摘要

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是导致中老年男性下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)最常见的疾病，严重影响中老年男性的生活质量。经尿道激光前列腺剜除术(transurethral laser enucleation of the prostate, TLEP)因出血少、康复快、复发率低、适用于不能停止抗凝/抗血小板治疗的患者等特点，广泛应用于临床。其中经尿道钬激光和铥激光前列腺剜除术被《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》、欧洲泌尿外科协会(EAU)和美国泌尿外科协会(AUA)指南推荐作为中等体积(前列腺体积30～80 ml)和大体积(>80 ml)的BPH患者外科治疗的一线选择[1,2,3]。

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是导致中老年男性下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)最常见的疾病，严重影响中老年男性的生活质量。经尿道激光前列腺剜除术(transurethral laser enucleation of the prostate, TLEP)因出血少、康复快、复发率低、适用于不能停止抗凝/抗血小板治疗的患者等特点，广泛应用于临床。其中经尿道钬激光和铥激光前列腺剜除术被《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》、欧洲泌尿外科协会(EAU)和美国泌尿外科协会(AUA)指南推荐作为中等体积(前列腺体积30～80 ml)和大体积(>80 ml)的BPH患者外科治疗的一线选择[ 1 , 2 , 3 ]。

针对经尿道激光前列腺剜除术应用和推广过程中遇到的常见热点问题，如激光的选择、如何缩短学习曲线、如何防治术后早期尿失禁等[ 4 , 5 ]，中华医学会泌尿外科学分会激光学组、微创学组和尿控学组联合组织前列腺增生领域的专家，基于临床问题通过文献检索和充分讨论，编写此专家共识，旨在助力该技术的规范应用和推广普及。

一、设备选择方面的热点问题

(一)适用于经尿道前列腺剜除术的激光种类及特性

泌尿外科目前常用的激光有钬激光、铥激光、半导体激光和绿激光，这些激光都可以用于经尿道激光前列腺剜除术。不同种类激光因波长不同性能也有差异，四类激光的性能特点见 表1 。

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激光种类

波长

吸收系数(cm－1)

组织穿透深度(mm)

作用方式

特性描述

钬激光

2 080～2 120 nm

30.46(水)

0.4

切割、爆破

脉冲激光。脉冲波有组织爆破效应，利于剜除过程中的层面分离

铥激光

1 900～2 050 nm

64.58～129.46(水)

0.1～0.2

切割、汽化，爆破(脉冲铥激光)

连续激光，部分设备可产生脉冲激光。分为铥固体激光和铥光纤激光两类，组织穿透深度浅，切割能力强，止血效果显著

半导体

450 nm

103.3(血红蛋白)

0.7

汽化

连续激光。450 nm半导体激光又称为蓝激光。980 nm半导体激光又称为红激光。不同波长的半导体激光特性不同

980 nm

0.48(血红蛋白)

3.0～5.4

切割

1 470 nm

30.6(水)

0.5～2.0

汽化

绿激光

527～537 nm

227(血红蛋白)

0.8

汽化

连续激光。有良好的汽化效果，切割能力弱

适用于经尿道前列腺剜除术的激光种类及特性

1．钬激光前列腺剜除术(Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)：

钬钇铝石榴石(Ho：YAG)激光器是一种脉冲固体激光器，可以对前列腺组织进行切割、爆破和止血。钬激光是最早用于经尿道前列腺剜除术的激光，临床研究最为深入。荟萃分析结果显示，与经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)相比，HoLEP在短期疗效[国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评分(quality of life，QOL)和最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)]改善方面相当或更优。留置尿管时间和住院时间更短，失血量更少，在尿道狭窄和压力性尿失禁方面没有显著差异[ 6 , 7 ]。HoLEP和TURP对勃起功能和逆行射精的影响相当[ 8 ]。

HoLEP在国内外应用广泛，文献证据充足，临床疗效确切。术者的经验累积是影响HoLEP手术并发症发生率的重要因素[9, 10 ]。钬激光爆破能力强，组织切割和汽化能力较弱，在前列腺剜除手术中最常使用的功率是80～120 W，光纤选择550～600 μm，剜除过程能量设置为1.5～2.5 J，频率设置为40～50 Hz；止血时降低能量和频率，能量设置为0.8～1.0 J，频率设置为20～30 Hz。国内外也有功率在30～60 W的低功率钬激光用于前列腺剜除的报道。

2．铥激光前列腺剜除术(Thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP)：

铥激光分为铥固体激光和铥光纤激光两大类。铥固体激光通过激发Tm：YAG晶体棒产生波长2 010 nm的连续激光，可在特殊调制下实现脉冲模式。铥光纤激光通过激发掺铥离子的石英光纤产生1 940 nm的激光，具有光电转换效率高、工作寿命长、设备体积小等优势，可实现连续、脉冲或者超脉冲输出。铥激光可对前列腺组织进行切割、汽化和止血。随机对照试验结果显示，ThuLEP和TURP在Qmax、IPSS、残余尿量(post-void residual，PVR)和QOL方面没有差异[ 11 ]。荟萃分析结果显示，铥激光与TURP的手术疗效相似，但铥激光在出血量、血清钠降低、尿管留置时间和住院时间方面具有优势[ 12 ]。队列研究和回顾性研究结果证实，ThuLEP对勃起功能影响较小，术后逆行射精发生率和TURP相当[ 13 , 14 ]。

铥激光有良好的汽化和切割作用，止血效果显著，脉冲模式铥激光也有组织爆破效应，可以采用解剖性剜除或汽化剜除等不同的手术方式，规范的培训可以有效降低铥激光剜除术的学习曲线[ 15 ]。在前列腺剜除手术中通常选择550～600 μm光纤，连续波模式下剜除过程功率设置为60～80 W，止血时功率设置为30～40 W；脉冲波模式下通常选择窄脉宽，剜除过程能量设置为1 J，频率设置为40～55 Hz，止血采用连续波模式，功率设置为30～40 W。

3．二极管激光前列腺剜除术(Diode laser enucleation of the prostate, DiLEP)：

二极管激光又称半导体激光，目前常用的波长有450 nm、980 nm和1 470 nm。450 nm激光又称为蓝激光，能量主要被血红蛋白吸收，具有良好的汽化和止血能力，切割能力较弱，通常用于前列腺汽化术；也可用于前列腺剜除术，但目前尚缺乏相应的临床研究。980 nm激光属于近红外光，具有良好的切割和止血能力，但组织汽化效率低，热损伤深度较深。1 470 nm激光具有良好的汽化和止血能力。数个随机对照试验和回顾性研究[ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ]对比了1 470 nm DiLEP与TURP、980 nm DiLEP与等离子剜除、980 nm DiLEP与HoLEP，临床疗效(Qmax、PVR、IPSS和QOL)无显著性差异，但DiLEP组出血量较少，部分研究中手术时间、留置导尿时间和住院时间更短。

目前的观点认为DiLEP与TURP具有相似的疗效和安全性，但现有文献数量有限，还需要更多高质量的随机对照临床研究进一步评估。

4．绿激光前列腺剜除术(Greenlight laser enucleation of the prostate, GreenLEP)：

绿激光是一种连续式高功率汽化系统，包括磷酸钾钛(KTiOPO4，KTP)激光和三硼酸锂(LiB3O5，LBO)激光。绿激光能被血红蛋白吸收，但不能被水吸收，有良好的组织汽化作用。绿激光光纤分为侧出式和直出式，侧出式光纤主要用于经尿道激光前列腺汽化术，直出式光纤既可以行前列腺汽化，还可用于经尿道激光前列腺剜除术。一项回顾性研究结果显示，与经尿道绿激光前列腺汽化术相比，GreenLEP组的手术时间更短，Qmax的改善以及PSA的下降也明显更好[ 21 ]。国内研究结果亦显示，GreenLEP治疗BPH具有较好的安全性和有效性[ 22 ]。目前仍缺乏对于GreenLEP手术的随机对照研究。

各类激光由于波长不同，对组织产生的作用不同，手术技术和治疗效果也有差异。目前临床证据表明，使用任一种激光进行经尿道前列腺剜除术均有较好的安全性和有效性。钬激光和铥激光在经尿道前列腺剜除手术中应用时间长、高质量研究多、临床证据更充分。对于经尿道前列腺剜除术中不同激光种类的选择，应取决于手术医生的经验和医院激光设备的可及性。随着激光技术的不断发展和临床研究的开展，将为泌尿外科医生在前列腺增生的外科治疗中提供更多更好的选择。

(二)组织粉碎器的选择与使用

目前前列腺剜除手术常用的粉碎设备按刀头不同可分为旋转齿形刀片、振荡齿形刀片、振荡切割刀片，通过吸力和切割刀片一起清除剜除组织。对比3种前列腺组织粉碎器均有效且安全，但不同粉碎器在粉碎效率、安全性和设备稳定性上略有差异[ 23 ]。

安全有效粉碎组织的两个原则：①确切止血，保持视野清晰；②灌注充分，保持膀胱充盈。

在组织粉碎前要仔细检查前列腺创面，彻底止血，重点在膀胱颈和前列腺尖部黏膜切缘。止血时要放慢冲洗速度，降低膀胱内压力，要求彻底止血后在低压灌注时视野仍能保持清晰；在组织粉碎过程中必须保持膀胱充盈，必要时升高冲洗盐水高度和增加额外灌注通路来增加灌洗流量。粉碎过程中可采用粉碎器刀口朝上或朝下两种方式，应根据术者经验、组织块大小和质地、膀胱最大容量等因素选择合适的粉碎方式。有观点认为膀胱三角区因有双侧输尿管固定，膀胱内压力变化时移位小，刀口朝下的粉碎方式更安全。如剜除前列腺组织过大或者膀胱容量小导致组织粉碎困难时，可采用耻骨上小切口，切开膀胱取出剜除的前列腺组织。

组织粉碎器的并发症：包括膀胱黏膜损伤、膀胱穿孔和前列腺包膜穿孔等。若发现膀胱或前列腺包膜有损伤，应立刻停止脚踏，关闭负压开关或拔除负压吸引管，更换激光镜观察损伤位置、范围和深度。若仅黏膜损伤，应对创面进行确切止血。术者经验与粉碎并发症发生率密切相关，术者应熟悉粉碎设备的原理和操作技巧。

二、手术方式方面的热点问题

(一)手术方式的分类

经尿道激光前列腺剜除术旨在通过去除增生腺体，重塑尿道前列腺部，以解除膀胱出口梗阻。该术式采用镜鞘联合激光能量模拟外科医生的手指，将增生的腺体从移行带与外周带之间的间隙分离。与开放剜除从前列腺底部到尖部的顺序相反，经尿道的剜除是从尖部到底部。此外，基于入路的不同，经尿道剜除需要将所去除的腺体推入膀胱，粉碎后取出。

根据组织分离方式的不同可以将经尿道前列腺剜除术分为三类。①能量依赖剜除：钬激光和脉冲式铥激光是此类技术的代表。激光能量以脉冲方式激发，被水吸收后产生微爆炸，释放出爆破能和热能，利用爆破能将增生的腺体从包膜分离。②钝性剜除：使用镜鞘剥离技术，利用镜鞘钝性推剥，将增生的前列腺腺体与外科包膜分开，激光的能量用于止血和离断与外科包膜相连的纤维结缔组织。③汽化剜除：采用连续激光产生的热能进行锐性切割，沿大致解剖层面进行"剜切"，从而去除增生的前列腺组织。也可以逐块汽化切割前列腺，深度达到前列腺外科包膜，如铥激光的"剥橘术"等。

根据是否主动将前列腺分区去除可以将经尿道前列腺剜除术分为分叶法和整叶法。前列腺从尿道内观，可以根据其形态分为中叶和两侧叶，在剜除术操作时可以整块剜除，也可以将中叶与侧叶切割分离，逐个剜除，前者称为"整叶法"，后者称为"分叶法"。根据是否将中叶单独剜除，又可再分为"三叶法"和"两叶法"。整叶法不分割侧叶与中叶，可以缩短时间，同时减少在分割中叶和侧叶时可能造成的层面错乱和误损伤。此外，对于小体积的腺体，分叶后难于用镜鞘挑起，不便于分离操作，而整叶法可以降低这种困难。但是整叶法在腺体较大、包膜层面有较多增生结节或者术者经验不足时，可能容易迷失方向。

(二)剜除的解剖标志

剜除的解剖标志可以沿外科包膜层面解剖性剜除，也可以沿大致解剖层面切除。

前列腺增生在解剖学上表现为移行带及尿道周围腺体的增生以及外周带和中央带的受压，这一过程导致前列腺"内核(尿道周围腺体＋移行区)"的不断增大以及"外皮(外周带＋中央带)"的逐渐变大、变薄，从而形成前列腺的外科包膜平面。

前列腺增生手术治疗的目的是解除膀胱出口的梗阻，如果腺体体积较大，外科包膜层面相对清晰，沿该层面的解剖性剜除可以最大程度去除增生腺体，避免损伤需要保留的组织结构，减少出血，并保持创面平整，促进术后修复。然而，并非所有增生的腺体都有可以清晰显露的外科包膜。有些腺体的包膜层面有较多的增生结节，或者腺体体积较小，包膜层面不清晰，此时可根据术者经验沿着假设的外科包膜层面进行剜切或大块切除。

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参考文献略